Neugeborenen-Screening auf angeborene Störungen des Stoffwechsels, des Hormon- und Immunsystems und auf Mukoviszidose (CF)

Die Früherkennungsuntersuchung zwischen 36 und 48 (bis 72) Lebensstunden umfasst Screening auf Aminoazidopathien, Organoazidurien, Störungen im Transport und Abbau von Fettsäuren, Galaktosämie, Biotinidase-Mangel, Hypothyreose, AGS, Immundefekte (SCID) und Mukoviszidose (CF).

Das Neugeborenen-Screening dient der Früherkennung behandelbarer Störungen, die zu geistigen und körperlichen Behinderungen und auch zum Tod führen können, wenn die Behandlung zu spät oder gar nicht einsetzt. Das Modellprojekt zur Neuordnung des Neugeborenen-Screenings in Bayern, das am 1. Januar 1999 gestartet wurde, beinhaltete eine deutliche Erweiterung des Untersuchungsumfangs, neue Untersuchungsmethoden sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Prozessqualität. Die Ergebnisse des Projektes haben wesentlich zur bundesweiten Einführung des erweiterten Screenings als Regelleistung zum 1. Juli 2005 beigetragen.

Die Laboruntersuchungen des Pilotprojektes wurden seit 1999 zentral für ganz Bayern in unserem Labor durchgeführt. Bis zum März 2003 hatten wir hierfür als einziges Labor in Bayern die Zulassung. Mittlerweile nutzt auch eine große Zahl der Geburtshilfeeinrichtungen in NRW unser Angebot.

Durch das Vorsorgezentrum des öffentlichen Gesundheitsdienstes wurde ein Tracking-System aufgebaut, das die vollständige Untersuchung aller Neugeborenen in Bayern und ggf. die Nachsorge bei positiven Befunden sicherstellt. Die Nachverfolgung kontrollbedürftiger Fälle außerhalb Bayerns erfolgt durch das LABOR.

Elterninformation: Die Teilnahme am Neugeborenen-Screening ist freiwillig. Deshalb ist die schriftliche Einwilligung eines/r Sorgeberechtigten notwendig. Grundsätzlich gelten für das Screening die Regularien des Gendiagnostikgesetzes. Die Einwilligung ist zum einen für die Durchführung der Untersuchung selbst erforderlich (medizinischer Eingriff) und zum anderen für die Datenübermittlung beim Tracking (datenschutzrechtlicher Eingriff). In Anbetracht des hohen Nutzens gibt es keine plausiblen Gründe, das mit nur minimalem Risiko (Fersenpunktion) verbundene Screening abzulehnen. Informierte Eltern von Neugeborenen stimmen deshalb fast vollständig dem Screening zu und können sich dann auf eine sachgerechte, qualitätsgesicherte Durchführung verlassen.

Zur Information der Eltern stehen Broschüren zur Verfügung mit dem Titel „Elterninformation zu Früherkennungsuntersuchungen bei Neugeborenen (Neugeborenen-Screening)“. Am besten werden diese Broschüren - mit anliegender Einwilligungserklärung - schon bei der Aufnahme in die Geburtsklinik ausgehändigt. Die ausgefüllten Einwilligungserklärungen werden zur Patientenakte genommen und verbleiben dort. Sie sollen nicht ins Labor oder an das Vorsorgezentrum geschickt werden.

Zeitpunkt der Probennahme: Oberstes Ziel ist die frühestmögliche Erkennung betroffener Kinder, um diese umgehend einer Behandlung zuzuführen. Der optimale Zeitpunkt der Blutabnahme liegt zwischen 36 und 48 (bis 72) Lebensstunden (siehe Kinderrichtlinie §8 (1)).

Auch bei ambulanter Entbindung bzw. Frühentlassung aus der Geburtsklinik innerhalb der ersten 36 Lebensstunden, bei Verlegung in eine andere Institution oder bei Bluttransfusion, Corticoid-, Katecholamin-Gabe oder bei Zufuhr aminosäurenhaltiger Infusionen soll immer vorher eine Probe entnommen werden. Für die meisten der untersuchten Erkrankungen, insbesondere diejenigen, die zu akuten Stoffwechselentgleisungen führen können, bestehen gute Aussichten, schon wenige Stunden nach der Geburt erkannt zu werden. Um jedwede Zeitverzögerung zu vermeiden, arbeitet das Screeninglabor auch am Wochenende und an Feiertagen.

Aus Sicherheitsgründen muss bei einem Screening vor dem Alter von 36 Lebensstunden eine weitere Screening-Untersuchung im Rahmen der U2 durchgeführt werden (Zweitscreening). Hierfür ist den Eltern eine Zweitkarte (ohne Barcode) mitzugeben. Bei sehr unreifen Kindern (weniger als 32 Schwangerschaftswochen) muss zusätzlich zum Erstscreening ein abschließendes Zweitscreening in einem korrigierten Alter von 32 Schwangerschaftswochen erfolgen (siehe Kinderrichtlinie §8 Satz 4).

Sofern vor dem Alter von 36 Lebensstunden eine Transfusion, Corticoid- oder Katecholamin-Therapie notwendig ist, soll vor Beginn der Therapie bzw. vor Transfusion ein 1. Screening abgenommen werden. In diesem Fall sollte für das Screening auf Stoffwechselprodukte (Aminosäuren, Acylcarnitine) und Hormone (TSH, 17-α-Hydroxy-Progesteron) eine Kontrolle 5 Tage nach der letzten Transfusion bzw. Corticoid- oder Katecholamin-Gabe erfolgen. Sollte kein Screening vor Transfusion erfolgt sein, muss eine zweite Kontrolle zusätzlich 6 - 8 Wochen nach der letzten Transfusion erfolgen.

Um eine gleichbleibende Saugfähigkeit des Filterpapiers zu gewährleisten, müssen die Karten trocken gelagert und geschützt werden vor Kontakt mit Alkohol, Wasser, Handlotion, Puder etc.. Das Filterpapier darf nicht mit den Fingern angefasst werden.

Im Regelfall wird Kapillarblut aus der Ferse auf das Filterpapier der Testkarte getropft. Venenblut kann ebenfalls verwendet werden.

Die Angaben zum Neugeborenen, wie z.B. das Alter bei Probennahme, Gestationsalter und das Geburtsgewicht, sind für die richtige medizinische Bewertung einiger Parameter (z.B. beim AGS-Screening) unbedingt erforderlich. Wichtige Besonderheiten sind z.B. Frühgeburtlichkeit, Transfusionen, parenterale Ernährung, verabreichte Arzneimittel oder positive Familienanamnese.

Auch Adresse und Telefonnummer der Mutter werden zur eventuellen Kontaktaufnahme unbedingt benötigt. Einige der untersuchten Erkrankungen, z.B. klassische Galaktosämie, Organoazidopathien oder Störungen im Transport und Abbau von Fettsäuren, können innerhalb von Stunden zu lebensbedrohlichen Situationen für das Neugeborene führen und bedürfen der sofortigen, notfallmäßigen medizinischen Intervention. Wenn der Einsender der Testkarte nicht erreichbar ist, wird im Notfall versucht, die Eltern direkt zu kontaktieren. Zweitkarten (z.B. zweite Abnahme wegen erster Abnahme vor dem Alter von 36 Stunden) bitte entsprechend kennzeichnen (vorgesehenes Feld ankreuzen) und neuen Barcode verwenden. Bei vom Screeninglabor angeforderten Kontrolluntersuchungen (bitte Feld "Kontrollkarte" rechts auf der Karte ankreuzen) sollte die Auftragsnummer der Erstkarte angegeben werden, es wird kein neuer Barcode vergeben. Diese Kontrollen sind kostenfrei. Wir können dann die Probe sofort dem Vorbefund zuordnen. Auf die Rückseite der Filterkarte sollten Sie Ihre Adresse stempeln, damit wir wissen, wer den Befund erhalten soll.

Blutentnahme (Handschuhe verwenden):

Probenversand: Für den Probenversand stellen wir Freiumschläge. Die Testkarten müssen vor dem Einpacken gut durchgetrocknet sein. Wenn mehrere Karten in einen Umschlag kommen, sollten diese alternierend gelegt werden (nicht Filterpapier auf Filterpapier). Die Umschläge müssen noch am Tag der Probennahme abgeschickt werden. Sie sollten in einen Briefkasten gesteckt werden, der noch am selben Tag geleert wird. Zeitverzögerungen beim Probenversand, z.B. durch Sammeln von Proben über mehrere Tage hinweg oder durch Umwege über hausinterne Verwaltungen, sollten unbedingt vermieden werden.

Die Testkarten sollten weder einzeln noch gesammelt in Plastiktüten gelagert oder transportiert werden. In diesen kann sich eine feuchte Atmosphäre ausbilden (z.B. durch Kondenswasser), die das Probenmaterial schädigt (Abbau empfindlicher Strukturen, z.B. Enzyme).

Sommerliche Temperaturen wirken sich nachteilig auf die Stabilität insbesondere von Enzymen (Gal-1-PUT, Biotinidase) aus. Längeres Lagern in sonnenbestrahlten Postkästen kann zu irreversiblen Veränderungen dieser Stoffe führen. Fehlbestimmungen durch Kälteeinfluss beim Transport in Wintermonaten sind dagegen nicht zu erwarten.

Dokumentation: Nach den Screening-Richtlinien der Fachgesellschaften und den Kinder-Richtlinien ist jede Stelle, die Screening-Untersuchungen veranlasst (Krankenhaus, Arzt), verpflichtet, die Blutentnahme, den Versand und den Befundrücklauf der Ergebnisse in einer Weise zu dokumentieren, dass Durchführung und Ergebnis des Screenings dem einzelnen Neugeborenen zugeordnet werden können. Wir liefern zur sicheren Dokumentation der Untersuchung mit den Testkarten Etikettensätze für die Testkarte, das Geburtenbuch und das gelbe Kinderuntersuchungsheft mit. Der Eingang der schriftlichen Befunde sollte dokumentiert werden, am besten im Geburtenbuch oder im Barcodeheft (dafür vorgesehenes Feld bei Befundeingang abhaken). Spätestens wenn zwischen Probenausgang und Befundrücklauf mehr als 8 Tage vergangen sind, sollte in unserem Screeninglabor (Tel. 089 544 654 0) oder bei bayerischen Einsendern auch im Screening-Zentrum im Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL; Service-Nummer: 09131 6808-5204 oder -5131) nachgefragt werden, um sicher zu gehen, dass keine Probe z.B. auf dem Postweg verlorengegangen ist. Das Etikett im Kinderuntersuchungsheft gibt dem weiterbehandelnden Kinderarzt die Gewissheit, dass das Screening durchgeführt wurde und erleichtert Nachfragen. In Bayern wurde durch das LGL ein Tracking-System aufgebaut. Die bei entsprechender Einwilligung der Eltern von uns an das LGL übermittelten Daten werden mit den Geburtenregistern der Standesämter abgeglichen. Die regionalen Gesundheitsämter nehmen gezielt Kontakt mit den Eltern nicht als untersucht gemeldeter Kinder auf, um diese auf die Bedeutung der Vorsorgemaßnahme hinzuweisen. Die Bedeutung dieses Vorgangs wird deutlich, wenn man sich klarmacht, dass bei einer Gesamtinzidenz der gescreenten Erkrankungen von ca. 1 : 1300 bereits eine Rate von 1% nicht untersuchter Kinder zu einer unnötigen Behinderung pro Jahr in Bayern führt.

Nach den Kinderrichtlinien sind 17 Zielerkrankungen für das Neugeborenen- Screening empfohlen. Details zur Häufigkeit, den Hauptsymptomen und zur Therapie siehe Tabelle 1. Anschließend sind Fehlermöglichkeiten und Störfaktoren zusammengefasst.